宿迁市新型农村合作医疗基本知识问答

发布日期:2016-04-13 来源:宿城区卫计委 浏览: 字体:[ ] 视力保护色:

宿迁市新型农村合作医疗基本知识问答

 

一、新型农村合作医疗的参加对象是哪些人群?

答:辖区内农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员,可以参加当地新型农村合作医疗。已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员,不得参加新型农村合作医疗。

在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新农合。婴儿自出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围;出生后15个工作日内未参加新农合的,自补办之日起发生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。

二、参合群众在市区医疗机构就医如何结报费用?

答:参合群众在市区参合医疗机构门诊及住院就医时需提供新型农村合作医疗卡、身份证原件及复印件,门诊药费及住院费用实行现场及时结报。

三、市区传染病人就医新农合是如何报销的?

答:传染病实行集中收治,鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治,沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治,门诊可补偿费用按50%比例进行补偿,每人每年最高补偿3000元;住院可补偿费用按80%比例进行补偿。参保人员在其他医疗机构发生的传染病门诊及住院费用不予补偿。

在外打工或者长期居住在市外的参合群众申请住院补偿,如何办理相关手续?

答:外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料:新型农村合作医疗卡;身份证原件及复印件;长期居住地村(居)委会或工作单位证明等;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

五、新农合门诊特殊病种是如何报销的?

答:骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额为6万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额为4万元。

糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等疾病门诊可补偿费用,按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的,按上述补偿标准的60%比例补偿。

上述门诊特殊病种患者凭借二级及以上医疗机构(精神病人由精神病专科医院)出具的住院病历、检查报告单和诊断证明到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理门诊特殊病种审批手续,经审批后方可享有门诊特殊病种补偿。

六、为什么有些药品新农合不给予报销?

答:根据省、市新农合管理相关规定,参合人员使用《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》外药品发生的费用不予补偿。对此,我们要求参合医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例要予以严格控制。一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%,二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%,三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。参合医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或其直系亲属签字同意。村卫生室必须全部使用国家基本药物目录和省增补基本药物目录内药品。

七、新农合卡遗失了应该如何补办?补办时需要哪些材料?

答:如果新农合卡遗失了,可以到宿迁市合管办补办。补办时需携带当年家庭新农合缴款发票和户口簿。如果缴费发票丢失,则需要提供乡、村(居委会)出具的参合证明。

参合群众需要转诊到市外住院治疗的,如何办理相关手续?补偿标准是多少?

答:1、参加新农合人员需转诊市外治疗的,需经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)、市儿童医院(特指儿童先心病)、市传染病医院、宿迁市第三医院(特指精神病人)出具书面转诊意见,并经市合管办审核同意后方可转诊。

对于确实需要转诊到市外其他医院住院治疗者,由转出医院(县级及以上)出具转诊证明,并到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理备案手续,备案有效期为15天。未办理转诊手续视为非正常转诊。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

2、转诊到市外医院住院治疗的就医费用报销需到市合管办办理,并提供下列资料:新型农村合作医疗卡;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结;转诊审批表等。

3、市内各统筹区之间转诊,办理转诊手续的参合人员按正常补偿标准执行,未办理转诊手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院,办理转诊手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行,未办理转诊手续的参合人员,按照正常补偿标准的40%执行,不实行保底补偿。

九、到医院看病新农合补偿标准是多少?

答:(一)普通门诊补偿:乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%50%比例补偿。乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线,参合人员每人每年补偿最高限额200元(含一般诊疗费)。

其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

(二)住院补偿:一级医院起付线为200元,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按85%比例补偿;

二级医院起付线为600元,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按80%比例补偿;

三级医院起付线为1000元,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分两段补偿:1001-2万元的补偿比例为60%2万元以上的补偿比例为70%

市外医院起付线为1500元,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分两段补偿:1501-2万元的补偿比例为50%2万元以上的补偿比例为60%

住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的,实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%,其他类疾病保底补偿比例为40%

、孕产妇住院分娩新农合是如何报销的?

答:对孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理,超过限价的部分由定点医疗机构承担。即:正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700;剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600。符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩,按照上述标准补偿,新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的,不予补偿。

十一、康复、中医中药治疗及外伤病人如何补偿?

答:将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》(宿人社发[2012]187号)规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

使用中医中药治疗的,门诊和住院费用按《宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法》中补偿标准进行补偿后,对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目入住院补偿范围

外伤病人按补偿标准的80%比例补偿。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成,特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

十二、新农合每年最高可以补偿多少医疗费用?

答:新农合每人每年累计补偿限额为17万元,包括住院费用11万元和门诊费用6万元。

 


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